Creare mondi virtuali per ridurre il dolore cronico

A novembre del 2021 Julia Monterroso si è fatta un’ora e mezza di autobus per raggiungere un edificio bianco in stile art déco di West Hollywood, a Los Angeles, proprio davanti a un negozio di Chanel e all’Ivy, un ristorante frequentato dalle celebrità. Doveva incontrare Brennan Spiegel, un gastroenterologo e ricercatore dell’ospedale Cedars-Sinai che dirige uno dei più grandi progetti accademici sulle terapie basate sulla realtà virtuale. Spiegel ha avviato il programma nel 2015, dopo che l’ospedale ha ricevuto una donazione di un milione di dollari da un manager di una banca d’affari. Spiegel aveva visitato Monterroso nella sua clinica la settimana prima e pensava di poterla aiutare ad alleviare alcuni sintomi della sua malattia.

Monterroso ha 55 anni, è una donna minuta, con una frangia giovanile e i capelli fermati da minuscole mollette. Diciotto mesi prima aveva cominciato a sentire un dolore costante all’addome. A settembre aveva subìto un intervento chirurgico alla schiena per un’ernia del disco e, visto che il dolore peggiorava, aveva dovuto lasciare il lavoro. Alla fine, dopo una serie di esami che non erano riusciti a trovare una causa chiara della sua sofferenza, era andata nello studio di Spiegel. Su una scala da uno a dieci, il dottore valutava il suo dolore di livello otto.

Il dolore è definito cronico quando dura da almeno tre mesi. È una delle principali cause di disabilità a lungo termine nel mondo. Secondo alcuni parametri, cinquanta milioni di statunitensi convivono con il dolore cronico, anche perché purtroppo la medicina non ha ancora trovato modi adatti per alleviarlo. Come ha spiegato nel 2019 Daniel Clauw, direttore del Chronic pain and fatigue research center dell’università del Michigan, non c’è “nessun farmaco per il dolore cronico che funzioni su più di una persona su tre”. Clauw ha aggiunto che la terapia non farmacologica dovrebbe essere “al centro della gestione del dolore cronico, al posto degli oppioidi o di uno qualsiasi dei nostri farmaci”.

La realtà virtuale sta emergendo come uno strumento inaspettato per risolvere questo problema ingestibile. Ha dato vita a un settore sanitario che secondo alcune stime vale già miliardi di dollari ed è in rapida crescita. I ricercatori sostengono che la realtà virtuale potenzialmente può essere usata per qualsiasi cosa: può aiutare per l’ansia e la depressione, contribuire alla riabilitazione dopo un ictus e permettere ai chirurghi di capire in quali punti operare. A novembre la Food and drug administration statunitense (Fda, l’agenzia statunitense che regolamenta i farmaci), ha autorizzato la commercializzazione del primo strumento di realtà virtuale per il trattamento del dolore cronico.

Spiegel, che ha la corporatura snella di chi corre le maratone (ne ha portate a termine diciotto), ha fissato un visore nero per la realtà virtuale sulla testa di Monterroso e lo ha collegato a un computer. Dietro il monitor era seduto Omero Liran, uno psichiatra e programmatore autodidatta che crea mondi virtuali per curare le persone.

La settimana prima Spiegel e Liran avevano cominciato a raccogliere i dati biometrici dei pazienti immersi nella realtà virtuale. Il computer di Liran mostrava quello che stava succedendo al cuore e agli occhi di Monterroso e al suo carico cognitivo, o sforzo mentale, mentre una versione bidimensionale di quello che appariva nel visore era riprodotta su uno schermo. Monterroso era seduta su una sedia di plastica sotto una luce fluorescente, ma nella realtà virtuale era su un ponticello in una foresta lussureggiante. Tremava mentre guardava gli alberi giganteschi intorno a lei. All’improvviso le lacrime hanno cominciato a rigarle il viso. Il suo carico cognitivo, rappresentato da una linea rosa sul computer, cresceva. “Ho la sensazione di essere lì con mio figlio”, ha detto in spagnolo. Il figlio è morto in un incidente d’auto nel giugno del 2021, a 21 anni. Quando era vivo amavano andare nel parco di Yosemite insieme, e in quei boschi virtuali aveva l’impressione di passeggiare ancora una volta con lui. Spiegel l’ha rassicurata sul fatto che reazioni così intense sono molto comuni, poi si è chinato per sussurrarmi: “In questo momento sta già facendo terapia”.

“Ho provato gli esercizi di respirazione, ma la realtà virtuale è molto più rilassante”, ha detto la donna. “In questo momento non sento il dolore allo stomaco”. Mentre le lacrime si asciugavano, Monterroso ha girato lentamente la testa per esaminare un menù di scenari tra cui scegliere. Selezionando con lo sguardo una spiaggia, si è ritrovata in riva a un mare placido, sotto un cielo azzurro brillante. Un mandala si avvicinava e si allontanava da lei, sincronizzando la frequenza respiratoria con un ritmo che induceva il rilassamento. Il suo carico cognitivo e la frequenza cardiaca sono diminuiti e le sue pupille sono diventate meno dilatate, tutti segni di distensione. Dopo un po’ si è diretta verso le montagne, dove c’erano alcune capre.

“Bentornata”, ha detto Spiegel mentre Monterroso toglieva il visore e le mostrava alcuni parametri sul monitor, spiegandole che le pupille dilatate, per esempio, indicano stress. “Nella foresta erano dilatate”.

Un altro ricordo che mi perseguita è quello dei pazienti che ho mandato via senza essere riuscita ad alleviare la loro sofferenza

“Perché le mie emozioni erano molto forti”, ha risposto Monterroso.

“In montagna le pupille erano più piccole perché era rilassata”, ha continuato Spiegel seguendo con il dito sullo schermo una linea inclinata verso il basso.

Poi Monterroso è entrata in un altro ambiente virtuale che Liran ha creato apposta per i pazienti con sintomi gastrointestinali cronici. In questo caso usava i comandi manuali. All’interno di una clinica virtuale, un robot di nome Maia – abbreviazione di “mixed-reality artificial-intelligence assistant” (assistente di intelligenza artificiale in realtà mista) – l’ha guidata verso una giovane donna bionda che si lamentava dei suoi dolori addominali. Monterroso ha visitato la paziente, poggiandole uno stetoscopio virtuale sullo stomaco per ascoltare i rumori della digestione. Maia le ha spiegato che il cervello e l’intestino lavorano insieme. Mentre parlava è comparsa l’immagine di un cervello, collegato all’intestino da una linea gialla lampeggiante. Quando era stressato, il cervello diventava fucsia, la linea gialla collegata all’intestino si trasformava in un fiume di fuoco e appariva un cuore che batteva forte. Visto che il programma è in inglese, Spiegel ha tradotto il discorso di Maia in spagnolo: “Quando sei molto stressato, il cuore batte più forte, l’intestino si muove più velocemente e l’ossigeno del corpo va verso il cervello, allontanandosi dall’intestino”.

“Mi ha davvero aiutato a capire come funzionano cervello e intestino, perché dall’incidente di mio figlio sono molto triste”, ha detto Monterroso a Spiegel alla fine della seduta. Si è guardata intorno nella stanza, apparentemente sorpresa di vedere tutti noi. “Non mi sono neanche accorta che eravate qui”, ci ha detto.

“Questo perché una persona non può vivere in due realtà contemporaneamente”, le ha spiegato Spiegel. Stava descrivendo la “capacità unica della realtà virtuale di dare la sensazione di ‘essere lì’, dovunque ci si trovi”, come ha scritto nel suo libro. “Il suo potenziale rivoluzionario deriva dalla capacità di costringere il cervello e il corpo di una persona a reagire a una realtà diversa”. Gli esseri umani possono usare circa il 50 per cento del loro cervello per l’elaborazione visiva, scrive Spiegel, quindi “se bombardiamo gli occhi con visioni spettacolari e dinamiche, quei tre miliardi di scariche neuronali al secondo rimbalzeranno attraverso metà del cervello per elaborare il travolgente carico di dati visivi”. In quella realtà Monterroso non provava più dolore.

“È come se Julia avesse preso una dose dell’allucinogeno psilocibina”, mi ha detto Spiegel. “Ha avuto intuizioni eccezionali su come modificare la propria vita”. La sua amigdala era “in fiamme”, ha aggiunto, riferendosi alla struttura cerebrale a forma di mandorla che elabora le emozioni. I dati biologici in tempo reale l’hanno aiutata a collegare cervello e corpo, e Maia le ha insegnato come avrebbe potuto placare il dolore. Anche se Spiegel aveva cercato di spiegarle tutto questo la settimana prima, la donna non l’ha capito finché non lo ha provato direttamente. “Quasi non mi interessa sapere qual è il meccanismo e come funziona”, mi ha detto Spiegel. Il suo effetto sul dolore cronico, infatti, non è stato ancora completamente capito. Ma quello che conta per lui è la risposta alla domanda: “Dal punto di vista clinico funziona o no?”.









Ospedale Catharina di Eindhoven, giugno 2022

(Sas Schilten)





Ho cominciato a studiare i nuovi trattamenti per il dolore cronico perché, come medico di pronto soccorso, ho sempre avuto difficoltà a curare i pazienti con dolore persistente. Ho visto cosa succede quando le medicine diventano mortali. Anni dopo aver detto a un uomo che suo figlio era morto per un’overdose di oppioidi – era il risultato di una dipendenza da antidolorifici su prescrizione in seguito a un intervento chirurgico al piede – sento ancora i suoi lamenti e ricordo lo sconcerto di tutti nel pronto soccorso del mio ospedale.

Non si vede ancora la fine dell’epidemia di oppioidi, una vera tragedia americana. Durante il primo anno della pandemia i morti per overdose – buona parte causati da farmaci antidolorifici– sono aumentati del 30 per cento. Il principale responsabile è il fentanyl illegale, ma anche il sistema sanitario ha contribuito a questa terribile statistica, visto che una parte importante di chi usa eroina (a un certo punto l’80 per cento) ha cominciato usando in modo improprio gli oppioidi prescritti dai medici. Quando si è capito che questi farmaci erano prescritti in modo eccessivo e finivano per danneggiare alcuni pazienti, il sistema sanitario ha deciso bruscamente di farne a meno, invece di ridurne l’uso o prescrivere trattamenti alternativi.

Un altro ricordo che mi perseguita è quello dei pazienti che ho mandato via senza essere riuscita ad alleviare il loro dolore. Quando arrivano al pronto soccorso, le persone con dolore cronico mi raccontano anni di sofferenza e io rispondo con rimedi che loro hanno già provato senza successo. In quei momenti il mio lavoro mi sembra inutile.

Capire le cause del dolore cronico può essere molto difficile per un medico. Gli studi sulla colonna vertebrale condotti usando la risonanza magnetica hanno riscontrato ernie del disco nella metà dei pazienti che dicevano di non provare dolore. Anche gli effetti degenerativi legati all’età hanno una scarsa correlazione con i sintomi. Alcuni pazienti con osteoartrosi del ginocchio continuano a provare dolore anche dopo l’intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione. Anche se il dolore cronico può sfuggire agli esami di routine, è un problema reale che causa enormi sofferenze.

Siamo almeno arrivati ad ammettere che il dolore acuto causato da un danno ai tessuti non è uguale al dolore cronico, che ora è considerato un problema a parte. Ci siamo arrivati grazie a un fortunato esperimento fatto a Londra, nel Regno Unito, all’inizio degli anni ottanta. Prima di allora gli scienziati sapevano che il cervello ha un certo controllo sul dolore, ma questa intuizione era per lo più limitata alle situazioni descritte dalla teoria del cancello di Patrick Wall e Ronald Melzack. Questa teoria spiega, per esempio, perché una persona che fugge da una casa in fiamme potrebbe non rendersi conto di essersi slogata una caviglia fino a quando non è a distanza di sicurezza dall’incendio: il cervello è concentrato sull’esigenza di scappare dal fuoco, così chiude il cancello, bloccando i segnali di dolore che salgono dalla caviglia attraverso il midollo spinale. Clifford Woolf, docente di neurobiologia della Harvard medical school che ha lavorato nel laboratorio di Wall, spiega: “Si può chiudere il cancello, ma non è emerso nulla sulla possibilità opposta, cioè che il cervello, indipendentemente dalla periferia, possa generare dolore”.

Woolf stava conducendo il suo esperimento nel laboratorio di Wall. Quando applicava stimoli dolorosi alle zampe posteriori dei topi, gli animali sviluppavano ampi “campi” di dolore che potevano essere facilmente riattivati mesi dopo con un leggero tocco o un po’ di calore, anche in punti che non erano toccati direttamente. “Stavo modificando la funzione del sistema nervoso alterandone le proprietà”, dice Woolf. “Il dolore non era semplicemente la misura di una qualche patologia periferica”, ha concluso. Poteva anche essere la conseguenza di un’amplificazione anomala all’interno del sistema nervoso: il fenomeno della sensibilizzazione centrale. Prima di questa scoperta, dice, “si era sempre pensato che il dolore fosse il sintomo di una malattia; poi abbiamo capito che spesso è la conseguenza di uno stato patologico dello stesso sistema nervoso”. Alcuni disturbi, come l’artrite reumatoide, possono presentare sia una patologia periferica sia una sensibilizzazione centrale. Altri, come la fibromialgia, caratterizzata da dolori in tutto il corpo, sono considerati esclusivamente un problema del sistema nervoso centrale.

L’esperimento di Woolf ha portato a una maggiore comprensione di come il dolore cronico modifica il sistema nervoso centrale. Nel laboratorio del dolore di Apkar V. Apkarian, alla Northwestern university, i ricercatori hanno scoperto che, quando il mal di schiena persiste, l’attività nel cervello si sposta dalle regioni sensoriali e motorie alle aree associate all’emozione, che includono l’amigdala e l’ippocampo. “Adesso fa parte della psicologia”, dice Apkarian, “la creazione di una sorta di nuvola emotiva”. Il cervello stesso si trasforma. I pazienti che soffrono di dolore cronico possono mostrare una significativa perdita di materia grigia nella corteccia prefrontale, la regione che regola l’attenzione e i processi decisionali del cervello che si trova dietro la fronte, e nel talamo, che trasmette i segnali sensoriali. Queste aree sono entrambe importanti per l’elaborazione del dolore. I neurotrasmettitori eccitatori aumentano e quelli inibitori diminuiscono, mentre le cellule gliali e altre cellule immunitarie provocano l’infiammazione. Il sistema nervoso, sbilanciato, amplifica e prolunga il dolore. Va in tilt come un allarme che continua a suonare anche quando non c’è più nessun pericolo: il dolore non è più una risposta protettiva ma genera solo altro dolore. E più a lungo dura, più diventa sistemico e difficile da curare.

Jester aveva partecipato a un volo con i fratelli Wright, controllando l’aereo e guardando in diverse direzioni

I neuroscienziati sostengono che i neuroni, quando si attivano contemporaneamente, cominciano a legarsi, un esempio di neuroplasticità in azione. Ma se il nostro cervello è davvero così plastico, quello che plasma lì può essere riplasmato. Le terapie che prendono di mira il cervello invece che la schiena o il ginocchio doloranti – con la psicologia, i farmaci, la stimolazione diretta e la realtà virtuale – potrebbero forse interrompere il dolore cronico. Negli anni novanta Hunter Hoffman, psicologo cognitivo dell’università di Wash­ington, cominciò a usare la realtà virtuale per dare sollievo ai pazienti ustionati mentre gli si cambiavano le medicazioni, un calvario atroce che è difficile da sopportare. “Nessuno aveva mai usato la realtà virtuale per ridurre il dolore”, racconta. Nel suo studio, chiamato SnowWorld, i pazienti vivevano un’esperienza ambientata in una scena invernale, in cui lanciavano palle di neve ai pinguini. Dicevano che il sollievo era simile a quello provocato dagli oppioidi somministrati per via endovenosa. E le scansioni cerebrali confermavano questi risultati: sia la realtà virtuale sia gli oppioidi inducevano una notevole riduzione dell’attività neurale nelle aree correlate al dolore.

A differenza della maggior parte dei farmaci e delle procedure chirurgiche, la realtà virtuale provoca molti meno effetti collaterali, che consistono principalmente in nausea e cinetosi. Oggi i visori costano molto meno che in passato e la grafica è notevolmente migliorata, quindi le esperienze sono più coinvolgenti e i potenziali effetti collaterali meno frequenti. Inoltre, dice Hoffman, “le principali aziende informatiche stanno investendo miliardi di dollari nella realtà virtuale come una sorta di internet”. Mark Zuckerberg, fondatore di Facebook, ne ha parlato nell’autunno 2021, quando ha annunciato che la sua azienda avrebbe cambiato nome in Meta. Pochi mesi dopo la Microsoft ha svelato i suoi piani per comprare Activision Blizzard, una delle principali aziende del settore dei videogiochi, per “fornire elementi fondamentali per il metaverso”. Secondo Hoffman, questo fermento tecnologico farà crescere anche le terapie basate sulla realtà virtuale, che grazie agli investimenti privati si trasformeranno in trattamenti standard per il dolore.

L’8 agosto 2016 Robert Jester, un insegnante di biologia in pensione che faceva lo spazzacamino – sia per guadagnare qualcosa in più sia per godersi i magnifici panorami –, è andato in un quartiere vicino al suo per un intervento veloce. La scala che aveva con sé era troppo corta, ma sembrava un lavoro facile, quindi ha deciso di procedere. Mentre si arrampicava, la scala è scivolata e lui è caduto sul terreno duro. Il dolore alla schiena era così intenso che non riusciva a distinguere i soccorritori che si chinavano su di lui. Vedeva solo una luce bianca.

A causa di una lesione spinale non riesce ancora a camminare e ha la sensazione che le sue gambe siano costantemente immerse nell’acqua bollente o che qualcuno le stia infilzando con un coltello. Si è perfino rotto i molari per aver serrato troppo forte i denti nei momenti di maggiore sofferenza. Il primo anno dopo l’incidente il dolore era così insopportabile che aveva quasi messo in atto un piano dettagliato per suicidarsi. Gli oppioidi attenuavano l’agonia, ma avevano anche cambiato il suo umore. Aveva smesso di raccontare barzellette. Che senso aveva vivere senza il senso dell’umorismo?

Prima che Jester andasse in pensione, i suoi studenti di biologia lo amavano così tanto che chiedevano di poter continuare a lavorare ai loro progetti molto tempo dopo la fine dell’orario scolastico, facendo arrabbiare i custodi che dovevano pulire l’aula. Durante le esercitazioni antincendio i ragazzi facevano un trenino cantando “dna, acido desossiribonucleico”. Si era anche offerto come volontario per fare da tutor ai ragazzi del quartiere. Facendo lo spazzacamino aveva conosciuto Bob McInnis, il padre di uno dei suoi alunni. McInnis aveva visto per caso su internet il video della AppliedVR, un’azienda di Los Angeles specializzata nel trattamento dell’ansia e del dolore acuto delle persone che dovevano sottoporsi a interventi in ospedale, soprattutto i bambini. Era il 2017. McInnis è andato sul sito dell’azienda e ha compilato un modulo per contattarla, inserendo le informazioni sulla situazione di Jester. “C’è qualcosa che il vostro dispositivo potrebbe fare per aiutarlo?”, ha chiesto. Non si aspettava di ricevere una risposta. Tre ore dopo gli è arrivata un’email da Josh Sackman, uno dei fondatori dell’azienda. E poi Jester ha ricevuto per posta un visore per la realtà virtuale.

Seduto su una morbida poltrona reclinabile marrone, con la cena a base di manzo alla Stroganoff su un vassoio davanti a lui, Jester ha provato per la prima volta la realtà virtuale. Si è immerso così profondamente nella scena di una fattoria che ha cercato di scacciare una mucca, lanciando il piatto contro il muro del suo vero soggiorno. Era affascinato. Poi ha partecipato a un volo con i fratelli Wright, controllando l’aereo e guardando in diverse direzioni. Jester si è reso conto di essere così concentrato a mantenere l’aereo in posizione che non sentiva più il dolore. Si chiedeva se avrebbe potuto usare la realtà virtuale per ridurre la sua dipendenza dall’OxyContin e altri antidolorifici, e alla fine smettere del tutto di prenderli.









Ospedale Catharina di Eindhoven, giugno 2022

(Sas Schilten)





Ha cominciato a registrare il consumo di oppioidi in un piccolo taccuino azzurro, mentre continuava le sedute quotidiane di realtà virtuale. Dopo due mesi ha smesso di prendere gli antidolorifici. “Ora, appena arriva il dolore uso subito le tecniche imparate con la realtà virtuale”, mi dice. Strizza gli occhi e inspira profondamente. “Posso continuare per un minuto”, immaginando le piante con i rami spogli che si riempiono di foglie quando il respiro diventa lento e regolare, come rileva un sensore del visore.

Quando Sackman e Matthew Stoudt, l’altro fondatore dell’azienda, hanno saputo del successo di Jester e della riduzione degli oppioidi, hanno riprogettato il loro prodotto – EaseVRx, poi chiamato RelieVRx – per usarlo nella terapia del dolore cronico. Beth Darnall, psicologa che dirige il Pain relief innovations lab di Stanford, è la principale consulente scientifica dell’azienda. Definisce l’albero alimentato dal respiro un espediente visivo per “far vedere ai pazienti i cambiamenti che si stanno verificando nella loro fisiologia”. E aggiunge: “È un modo efficace per insegnare princìpi e concetti che vanno oltre quello che facciamo nella tradizionale terapia cognitivo-comportamentale didattica”. Il tipo di dati biometrici che Spiegel e Liran registrano con i loro grafici sono mostrati in un formato esteticamente accattivante che fornisce un feedback immediato e fruibile senza interrompere l’immersione del paziente nella realtà virtuale.

Dopo l’inizio della pandemia di covid-19, Jester non ha potuto usare il visore per più di un anno. Ma ha scoperto di aver imparato le lezioni della realtà virtuale. È il tipo di effetto duraturo e reale che gli esperti del settore considerano l’obiettivo finale. Dopotutto, come sottolinea Hoffman dell’università di Washington, “possiamo sicuramente ridurre il dolore mentre si indossa il casco, ma non è possibile tenerlo in testa tutto il giorno”.

RelieVRx ha anche programmi che aiutano i pazienti a concentrarsi su altro attraverso il gioco o vedendo scene che rilassano il sistema nervoso, per esempio onde che si infrangono su una spiaggia soleggiata. Una seduta media dura sette minuti e ai pazienti viene chiesto di farne una al giorno per otto settimane. A differenza del tipo di realtà virtuale usata nei videogiochi, RelieVRx tiene traccia solo dei movimenti della testa, e questo significa che Jester non può salire sull’albero e afferrarne un ramo (o scacciare le mucche). Il prodotto è progettato per essere più facile da usare di un telefono: basta indossare il visore e premere il pulsante di accensione.

Todd Maddox, neuroscienziato cognitivo e vicepresidente per la ricerca e lo sviluppo della AppliedVR, spiega come funziona RelieVRx con un esempio: “Ti gratifico con un albero che fiorisce per creare il ritmo respiratorio giusto. Non ti chiedo di leggere un pdf o di contare”. Usando la realtà virtuale per coinvolgere il cervello nell’apprendimento esperienziale, “ti metto sulla strada del cambiamento comportamentale”.

Finora la AppliedVR ha raccolto più di settanta milioni di dollari. Gran parte di quei soldi sono stati destinati allo sviluppo del prodotto e alle sperimentazioni cliniche. Da uno studio pubblicato di recente da alcuni ricercatori legati all’azienda – su volontari reclutati attraverso annunci su Facebook e contattando centri di terapia del dolore – è emerso un calo medio del mal di schiena cronico di quasi il 43 per cento nel gruppo trattato con RelieVRx, rispetto al 25 del gruppo di controllo. Nei volontari che hanno usato RelieVRx il dolore ha anche interferito meno sulle loro attività e sul sonno. Tre mesi dopo l’ultima seduta, questi progressi sono durati a lungo (a volte per sei mesi). Se confermati, questi numeri indicherebbero che le persone conservano la capacità di lenire il dolore imparata nel mondo virtuale, come ha fatto Jester.









Una seduta di terapia per l’ansia all’università di Maastricht, nei Paesi Bassi, maggio 2022

(Sas Schilten)





A metà novembre la Fda ha concesso alla AppliedVR l’autorizzazione a commercializzare il RelieVRx per il mal di schiena cronico, una novità che potrebbe aprire la strada all’autorizzazione di prodotti simili, in gran parte perché gli effetti collaterali sono minimi rispetto a quelli dei farmaci. “La regolamentazione dei dispositivi medici è diversa da quella dei farmaci”, ha dichiarato un alto funzionario della Fda. “Per quanto riguarda la realtà virtuale, prima che possano essere commercializzate dobbiamo verificare alcune di queste tecnologie e il loro uso. Ma possiamo anche immaginare che ce ne siano alcune per cui questa procedura non è necessaria”.

Ho incontrato Misty Williams, ricoverata in un ospedale in cui è usata questa tecnologia. Chef di 38 anni che ha sofferto a lungo di episodi di dolore debilitante causati dall’anemia falciforme, Williams prende il Dilaudid, un potente narcotico, ma non quando lavora. Dopo la seduta con la realtà virtuale, ha concluso che il visore era meglio del farmaco. Mi ha spiegato che per lei l’ideale sarebbe usare la realtà virtuale durante le pause di lavoro. Il programma di Spiegel l’ha aiutata durante il ricovero, ma non potrà farlo dopo che sarà tornata a casa.

Amanda DiTrolio, esperta di tecnologia sanitaria della società di analisi CB Insight, spiega che la AppliedVR è stata la prima azienda a puntare su questa tecnologia ed è quella più avanti nella fornitura di dispositivi ai pazienti, ma molti altri stanno puntando sul settore. Tra loro c’è la Karuna Labs, una startup con sede a San Francisco. L’azienda ha creato un modello ibrido che mescola realtà virtuale e telemedicina. “Siamo neuroscienziati” e abbiamo “una tecnologia strepitosa”, afferma il fondatore Lincoln Nguyen, ma non se la sente di dire che l’azienda si occupa di realtà virtuale, perché per lui le sedute con i medici sono la parte fondamentale dell’attività. Ogni paziente fa sessioni quotidiane con il visore a casa ed è seguito da un esperto di terapia del dolore, con cui parla in videochiamata ogni settimana per tre mesi. Jon Weinberg, il direttore operativo dell’azienda, ci tiene a sottolineare che l’intervento umano è essenziale.

A occuparsi della selezione dei medici sono Howard Schubiner, direttore del Mind body medicine center dell’Ascension providence hospital del Michigan, e Kristine Beebe, la principale esperta di dolore e fisioterapista della Karuna. Schubiner si è formato con John Sarno, un medico le cui tesi – per esempio quella secondo cui la sofferenza è causata dalle emozioni represse – sono state contestate da altri scienziati. Schubiner ammette i limiti del lavoro di Sarno (che è morto nel 2017) e i suoi errori – difficile pensare che essere arrabbiati con la propria madre interrompa il flusso di sangue alla schiena – ma sostiene che per trattare il dolore cronico è necessario ricablare il cervello, e questo può implicare il riconoscimento di emozioni ed eventi traumatici della propria vita. “Non è una fantasia new age”, mi ha detto Schubiner. “È neuroscienza pura e semplice”.

Schubiner, che non è coinvolto nella parte del programma che riguarda la realtà virtuale, insegna ai pazienti della sua clinica nel Michigan a immaginare di prendere parte a un’attività senza provare dolore, come un atleta che visualizza il tiro perfetto, in modo da stimolare i neuroni non funzionanti. Alla Karuna cercano di ottenere lo stesso risultato senza chiedere ai pazienti di affidarsi alla loro immaginazione, ma usando la realtà virtuale. In un ambiente interattivo – i sensori sulla testa e i comandi manuali determinano come si muove il corpo – si chiede ai pazienti che soffrono di mal di schiena di piegarsi il più possibile senza provare disagio, quindi di fare in modo che sia il loro corpo reale sia il loro avatar aumentino gradualmente la flessione della colonna vertebrale. Gli esercizi di tiro con l’arco aiutano i pazienti a recuperare il movimento della schiena (mentre raccolgono le frecce) e delle spalle (mentre tendono la corda dell’arco). In altri programmi, progettati per facilitare la ripresa delle attività quotidiane, i pazienti spingono un aspirapolvere virtuale che aspira stelle colorate e le loro prestazioni sono trasmesse ai medici che li seguono.

Il metodo della Karuna si basa su trattamenti per il dolore cronico già esistenti, anche se alcune delle spiegazioni dell’azienda su come la realtà virtuale allena il cervello non sono propriamente scientifiche. “Non abbiamo ipotesi nate in realtà virtuale”, dice Weinberg. Secondo Nguyen il cervello, trasportato in un mondo diverso, impara a smettere di associare i movimenti di tutti i giorni al dolore. “Ho visto un corpo muoversi come non avrebbe potuto mai fare nella vita reale”, mi ha detto. “La realtà virtuale inganna il cervello, usando il sistema visivo per far muovere di più il paziente, in modo da avere effetti sinergici dal basso verso l’alto e dall’alto verso il basso che possono aiutarlo a cambiare atteggiamento”. Se può usare l’aspirapolvere nella realtà virtuale, forse può farlo anche nel suo soggiorno. Per ingannare il cervello Karuna usa anche la terapia speculare. È attraverso questa terapia che Nguyen si è interessato per la prima volta alla realtà virtuale e al dolore cronico. L’ha scoperta da adolescente, quando cercava rimedi per suo padre, che soffriva a causa di due ictus debilitanti. La terapia è stata inventata negli anni novanta dal neurologo V.S. Ramachandran per curare il dolore all’arto fantasma, un fenomeno per cui chi ha perso una gamba o un braccio sente ancora dolore a quell’arto, perché il cervello continua a percepirne la presenza ma in condizioni anomale.

Ramachandran collocava il braccio della persona che aveva subìto un’amputazione – o che aveva avuto un ictus, come nel caso del padre di Nguyen – in una scatola aperta con uno specchio al centro in modo che il paziente, guardando dall’alto, vedesse il riflesso dell’altro braccio, quello intatto e funzionante. L’idea era che il cervello, vedendo un arto normale e sano, riduceva i segnali del dolore, una forma grezza di realtà virtuale.

Se i medici cominceranno a prescrivere questa terapia, ci sarà un altro ostacolo da superare: chi la pagherà?

Quando si prova dolore cronico la parte del corpo che fa male può essere intatta e perfino sembrare sana. A essere alterata è l’area del cervello che corrisponde alla sua posizione anatomica. La Karuna ha usato la terapia speculare nella realtà virtuale non solo per convincere i pazienti che la parte del loro corpo sofferente era sana, ma anche per eseguire movimenti complessi. In una simulazione i pazienti raccolgono fiori di loto con il braccio sano e li lanciano in un placido stagno circondato da montagne. La realtà virtuale funziona da specchio e i movimenti sono eseguiti dal braccio opposto. Vedere se stessi eseguire quel movimento, in un ambiente sconosciuto e senza associazioni con il dolore, sembra creare nuove connessioni neurali che alla fine contribuiscono a riparare le zone disfunzionali del cervello.

A volte il programma della Karuna esagera i movimenti del corpo, quindi i pazienti vedono se stessi farne alcuni più grandi rispetto alla realtà. Questo interrompe ulteriormente la codifica predittiva del cervello, cioè quello che ci si aspetta che succeda. Se il cervello prevede che un’azione sarà dolorosa, “invia il segnale di pericolo in anticipo”, spiega Nguyen. Ma se le persone hanno la sensazione di muoversi più facilmente nella realtà virtuale, il loro cervello potrebbe cominciare a riconoscere quel movimento come qualcosa di sicuro e, spera Nguyen, alla fine piacevole. I pazienti accumulano anche punti, segnalati da luci e suoni, per attivare i centri di ricompensa nel loro cervello. “Non stiamo cercando di trasformarli in zombie che non provano dolore”, dice lo scienziato. “Ma in genere il cervello è bravissimo nell’anticipare il dolore. È molto vigile, costantemente alla ricerca di segnali di pericolo”.

“In ogni caso non ha senso sviluppare una tecnologia solo perché è interessante”, sostiene Leonardo Angelone, responsabile di un programma del National institute on drug abuse statunitense che supervisiona, tra le altre cose, i dispositivi medici regolamentati dalla Fda. La tecnologia di per sé non è importante se le aziende non riescono a far arrivare i loro prodotti ai pazienti. Bisognerà che molte persone – potenziali pazienti e autorità sanitarie – si fidino di questa tecnologia perché possa diffondersi.

Quando Carol Dhainin ha sentito parlare della realtà virtuale come terapia per il dolore cronico, ha pensato che se un medico gliel’avesse proposta lei sarebbe scoppiata a ridere. Dhainin ha lottato con il dolore cronico per più di quindici anni A causa di una serie di lussazioni della rotula. Il dolore si è diffuso, finché alla fine le è stata diagnosticata la fibromialgia. Ha cinquant’anni e si è operata 28 volte. Prende oppioidi di continuo, oltre a molti altri farmaci, per placare il dolore. Dopo aver provato la terapia fisica, era così esausta che ha dormito per dieci giorni, impostando la sveglia ogni poche ore per prendere le pillole.

“Quando sei in piena crisi, ti muovi e piangi nel sonno, e gli antidolorifici non funzionano”, dice Dhainin, “la realtà virtuale non può fare miracoli”. Una soluzione basata sulla tecnologia può sembrare offensiva a qualcuno che pensa di aver provato di tutto. “Quando qualcuno ti dice: ‘Imparerai a respirare bene grazie alla realtà virtuale’, ti viene da rispondere: ‘Non pensi che ci abbia già provato?’”.

Lo scetticismo è dovuto anche al fatto che prendere le pillole è facile, mentre i visori sono ingombranti. Inoltre, c’è il timore che la prescrizione di una cura basata sulla realtà virtuale possa significare la perdita dell’accesso agli antidolorifici. Nicole Hemmenway, amministratrice delegata della Us pain foundation, è favorevole all’uso della tecnologia – più strumenti sono disponibili, meglio è – ma sa bene che i pazienti con dolore cronico, spesso convinti di essere stati a lungo ignorati dalla comunità medica, devono anche affrontare lo stigma e le restrizioni dovuti all’epidemia di oppioidi.

Non sarà facile diffondere la realtà virtuale neanche tra i fornitori di servizi medici. Quando ho visitato il Cedars-Sinai, Spiegel non era ancora riuscito a convincere il personale del pronto soccorso a usare questa tecnologia. Non ero sorpresa. Un pronto soccorso può essere molto caotico e c’è il rischio che le apparecchiature mediche costose si perdano o siano danneggiate. Qualsiasi ulteriore terapia sembra un costo eccessivo per un sistema che è già sovraccarico. In questo contesto la realtà virtuale sembra essere un’altra fantasia che richiede tempo.

Anche in situazioni meno impegnative, alcuni medici temono che la realtà virtuale possa escludere chi non parla inglese o non può accedere alle tecnologie più recenti. Nello studio della AppliedVR sul dolore lombare quasi tutti i partecipanti erano bianchi e avevano almeno una laurea.

Se i medici cominceranno a prescrivere questa terapia, ci sarà un altro ostacolo da superare: chi la pagherà? Il costo per l’accesso alla realtà virtuale è la principale preoccupazione di Hemmenway. L’autorizzazione dell’Fda sarà molto probabilmente necessaria per l’adozione di qualsiasi prodotto. Il portavoce di un’importante compagnia assicurativa mi ha detto che la sua azienda non avrebbe nemmeno preso in considerazione il rimborso del trattamento senza l’autorizzazione della Fda. Quelli che pagano vogliono anche vedere studi clinici che ne provino l’efficacia e analisi economiche in grado di dimostrare che la realtà virtuale può far risparmiare soldi, riducendo non solo i ricoveri ma anche esami e terapie costose.

A gennaio del 2022, quando i casi di covid-19 sono aumentati di nuovo, un uomo sulla cinquantina con il mal di schiena cronico è entrato al pronto soccorso in cui lavoro. Gli antidolorifici non gli davano più sollievo. Non era sicuro che gli fossero mai stati davvero d’aiuto, ma ora tutto sembrava essere peggiorato. Non poteva spostarsi, era bloccato nel suo appartamento, dolorante, e gli appuntamenti con i suoi medici saltavano a ogni ondata di pandemia.

Gli ho detto che tutto ciò che potevo fare era prescrivergli una formulazione diversa di uno dei suoi medicinali, una soluzione disperata e spesso inutile che i medici adottano quando cercano di alleviare il dolore cronico. Ma lui aveva un’idea tutta sua. “Ha sentito parlare di quei medici che usano la realtà virtuale per il dolore?”, mi ha chiesto con entusiasmo. “Come posso arrivarci?”. ◆ bt

Helen Ouyang è una medica statunitense, docente associata alla Columbia university. Scrive per il New York Times Magazine ed è stata finalista al National magazine award.

Creare mondi virtuali per ridurre il dolore cronico