Sécurité sociale : la chasse aux médecins fraudeurs est enfin lancée

Voilà un taxi au curieux sens de l’orientation. Il arrivait en effet à ce chauffeur du Béarn, conventionné avec la Sécu, de parcourir 56 kilomètres pour un trajet effectué entre Arros et Pau. Un coup d’œil aux cartes Michelin suffit pourtant à voir qu’il en faut… quatre fois moins. Comme le journal «Sud Ouest» s’en est fait l’écho, ce chauffeur des Pyrénées-Atlantiques a d’ailleurs sacrément fait flamber son compteur, et facturé en trois ans pas moins de 1.470 courses frauduleuses à la CPAM (Caisse primaire d’assurance-maladie) locale, pour un total de 170.000 euros. Plutôt salé! Comme à chacune de ces affaires, dans le coin, c’est la sidération. «Je le connaissais de vue, mais comment aurait-on pu savoir?, soupire un confrère de Serres-Castet, une commune proche. Ça nous a tous choqués, c’est quand même assez gros ce qu’il a fait… Et ça met le doute sur les collègues.»

Tous les professionnels de santé ne se comportent bien sûr pas de la sorte. Mais il faut bien reconnaître que certains d’entre eux ont la main lourde quand il s’agit de facturer leurs actes à l’assurance-maladie. Qu’ils soient médecins généralistes, infirmiers libéraux, pharmaciens, transporteurs, kinés, ces brebis galeuses ne constituent, les chiffres le prouvent, qu’une minorité. Mais leurs dérives pèsent à elles seules près des deux tiers de la fraude à la Sécurité sociale détectée. Le dernier tiers provenant des abus commis par les patients eux-mêmes.

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«Dans l’imaginaire collectif, la fraude, c’est l’assuré bénéficiant de droits indus. En réalité, c’est avant tout un sujet qui concerne les professionnels de santé», confirme Marc Scholler, directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude à la Cnam (Caisse nationale de l’assurance-maladie). Il faut dire qu’avec ses 230 milliards d’euros de dépenses de santé, qui en font l’un des systèmes les plus généreux du monde, la Sécurité sociale jongle tous les jours avec 60 millions d’assurés, 3 millions d’employeurs et des centaines de milliers de professionnels de santé.

«Rien que pour nos principales prestations, à savoir le remboursement des soins de ville, ce sont 1,4 milliard d’opérations unitaires, c’est monstrueux. Et le principe, c’est d’assurer un remboursement rapide», rappelle le directeur. Forcément, cette poule aux œufs d’or aiguise l’appétit des escrocs, qui multiplient les techniques: surfacturation, actes imaginaires ou inutiles, non-respect de la nomenclature, parfois même cabinets fictifs ou véritables trafics d’ordonnances, de médicaments ou d’arrêts de travail. Cette fraude professionnalisée prend 1.000 visages.


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Or, la chasse à ces indélicats a plutôt été laissée de côté ces dernières années. En 2019, un rapport de l’ex-députée Carole Grandjean (devenue ministre déléguée chargée de l’Enseignement et de la Formation professionnels) et de la sénatrice Nathalie Goulet pointait du doigt une baisse de 22% en dix ans du nombre de médecins-conseils, ces praticiens que la Sécu missionne pour traquer la fraude. «Il y a plutôt une constance des effectifs, réfute Marc Scholler. Si le contrôle humain était notre seul moyen d’action, il faudrait une armée, ce serait impossible!» Admettons.

La Cnam revendique donc aujourd’hui 1600 experts spécifiquement affectés aux malversations les plus diverses, et 1800 autres pour gérer les contrôles de routine. Au regard du milliard de feuilles de soins à traiter chaque année, cela reste maigre. «Chez nous, c’est une équipe de 3 agents et de 1 responsable, pour un département de 600.000 habitants. On peut se demander si la lutte contre la fraude est vraiment prioritaire», soupire un cadre de la Sécu, sous couvert d’anonymat.

Et la pandémie de Covid-19 n’a pas arrangé les choses. «Pendant cette période, la lutte contre la fraude est complètement passée au second plan. En même temps, on n’allait pas commencer à chercher des poux aux professionnels de santé quand on leur demandait de nous aider à gérer l’épidémie…», retrace notre source à la caisse.

Les chiffres de 2020 le prouvent: sur un objectif initial de 260 millions d’euros, d’ailleurs révisé à 115 millions, seuls 127,7 millions d’euros ont alors pu être détectés et stoppés. Alors même que les moins scrupuleux des professionnels s’engouffraient dans la brèche. Facturations frauduleuses de tests, faux passes vaccinaux, ou boom des arrêts de travail délivrés sur des plateformes en téléconsultation… Cette parenthèse Covid a été faste! En attestent, par exemple, les 53 millions d’euros détournés par 34 pharmacies pour des tests antigéniques jamais livrés ou réalisés, révélés cet été.


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Mais c’est promis, les autorités entendent désormais serrer la vis. La machine s’est en effet remise en branle l’an passé, en détectant et en empêchant près de 220 millions d’euros de préjudice. Pressé par les divers rapports parlementaires sur la question ainsi que par la Cour des comptes, la Cnam a aussi entrepris de mieux évaluer les montants de fraude pour chaque poste de dépenses.

Parmi les premiers à passer à la casserole: les infirmiers libéraux. Pour les quelques brebis galeuses de la profession – seuls 1.370 ont été épinglées parmi les 99.000 praticiens –, les arnaques oscilleraient ainsi entre 286 et 393 millions d’euros, sur les 7,5 milliards remboursés au total par la Sécu en 2021. En général, ces soignants facturent trop cher leurs prestations, gonflent leurs indemnités kilométriques (62% des cas de fraude et 39% du préjudice financier) ou ne respectent pas la nomenclature. «Par exemple, pour un pansement avec un méchage sur une plaie qui suinte, la cotation est différente», rapporte Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence Infirmière.

En octobre, une professionnelle de Fouquières-lès-Lens, dans le Pas-de-Calais, s’est ainsi retrouvée devant le tribunal pour des actes majorés ou des pansements complexes facturés indûment. Le montant annuel de ses remboursements était 3,7 fois supérieur à la moyenne régionale, pour un préjudice total estimé à 200.000 euros, relate «La Voix du Nord». Occasionnels, ces exemples n’en marquent pas moins les esprits. «Mais il y a en réalité beaucoup de dysfonctionnements liés à des ordonnances mal formulées, et qui ne correspondent donc pas à la nomenclature!», défend Ghislaine Sicre. Difficile alors pour les enquêteurs de faire la différence entre cette méconnaissance et la fraude réelle.

Ce n’est guère mieux, on l’a vu, du côté des transporteurs. Pour eux, pas de pansements imaginaires, mais des fausses courses ou de petites tricheries sur la nomenclature permettent aussi de grappiller quelques paiements supplémentaires. Une de leurs astuces les plus en vogue? Cocher la case «couché» quand le patient voyage simplement assis. «Il peut aussi y avoir des abus quand il existe un accord entre l’ambulancier et l’agent de l’hôpital qui lui réserve les courses. Mais nous sommes très contrôlés par nos autorités de tutelle», nuance une cadre infirmière d’un hôpital public.

Autant d’entourloupes qui n’étonnent pas Claude Delesse, président de la Fnap (Fédération nationale des ambulanciers privés ), cinquante ans de métier dans les jambes. «La Cnam ne paie pas les prestations à leur juste prix. Vous avez entendu parler de l’inflation? Entre un taxi et un VSL (véhicule sanitaire léger), la rémunération n’est pas la même. Forcément, l’ambulancier qui est mal payé va être tenté de prendre deux ou trois personnes en même temps et de facturer comme s’il les avait pris chacune seule», argumente-t-il. Additionnés, ces petits arrangements coûteraient quand même jusqu’à 177 millions d’euros, selon les pointages de la Sécu. Pour un taux de fraude compris entre 3,9% et 4,9% de la profession.


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Derniers passés sous les fourches Caudines de la Cnam, les médecins généralistes ne sont pas en reste. Pour ces professionnels, l’assurance-maladie estime que le taux de fraude varie de 3 à 3,5%. Soit de 185 à 215 millions d’euros détournés tous les ans, en se basant sur les données de 2018. Prestations fictives, facturations multiples et non-respect de la nomenclature arrivent ici en tête des magouilles. Et le Covid-19 a ouvert la porte à de nouvelles dérives. «Cela a développé l’idée générale selon laquelle il suffit de se connecter à Doctolib, puis de faire le tour des médecins afin d’en trouver un suffisamment complaisant pour donner un arrêt maladie», souligne Pauline Plancke, collaboratrice senior au sein du cabinet Kramer Levin et spécialiste du droit du travail.


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“Ce sont des profiteurs de crise” : haro sur les plateformes de téléconsultation

Notre test, qui nous a permis d’obtenir 6 jours de repos cumulés en 4 consultations, atteste de cette possibilité. A noter toutefois que, dans notre panel, seul un docteur, non conventionné par ailleurs, a semblé réellement pratiquer un usage industriel des téléconsultations. D’après le ministre chargé des Comptes publics Gabriel Attal, et même si un plafond annuel maximal de 20% d’activité en télémédecine a été fixé pour chaque médecin, les arrêts maladie de la sorte délivrés à la pelle en visio ont totalisé près de 100 millions d’euros l’année dernière. L’évaluation de la Cnam doit quant à elle être rendue publique d’ici la fin de l’année 2023.

Mais c’est un secteur très prisé des patients soucieux d’être vite soignés qui donne le plus de fil à retordre aux limiers de la Sécu: les centres de santé modernes, souvent spécialisés en dentaire ou en ophtalmologie, qui ont connu une croissance exponentielle en quelques années. En ophtalmologie, leur nombre a ainsi bondi de 88 à 157 entre 2015 et 2020. Tandis que 363 centres dentaires ont été créés entre 2017 et 2021, soit une hausse de 60%. Signe de l’industrialisation de la fraude qu’ils permettent, leurs dépenses flambent encore plus: +250% entre 2015 et 2019, pour une augmentation du coût moyen de soins par patient de 50%!


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Un réseau de centres ophtalmologiques soupçonné d’actes frauduleux

Il faut dire que certains de ces centres n’y vont pas de main morte. «On a récupéré des patients venus pour une inflammation des paupières, et qui ressortaient avec une prescription pour des lunettes. D’autres constataient qu’il y en avait eu pour 150 ou 200 euros de soins, en jetant un œil à leur compte Ameli», témoigne Thierry Bour, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France. Des cadences infernales, des batteries d’examens complémentaires inutiles pour un simple renouvellement de bésicles, des bilans orthoptiques facturés systématiquement…

«Le tiers payant est devenu un moyen extraordinaire de cacher la fraude. C’est un vrai business qui s’est installé de manière totalement décomplexée», décrit le syndicaliste. Le sujet est toutefois sensible, car ces nouvelles offres de soins sont souvent vues comme un remède aux déserts médicaux. Mais heureusement, des procédures sont en cours pour remettre un peu d’ordre dans ce Far West médical. Vingt-cinq plaintes ont ainsi été déposées contre 12 centres ophtalmologiques du réseau Alliance Vision, pour un préjudice estimé à plus de 7 millions d’euros. Même si, malgré ces enquêtes, les établissements concernés continuent de recevoir des patients.

Dernière fraude, inquiétante, en pleine expansion: celle liée à la cybercriminalité. Sur les réseaux sociaux ou les messageries sécurisées, les trafics d’ordonnances, de médicaments onéreux ou encore d’arrêts maladie pullulent. En octobre, la police du Val-d’Oise a ainsi démantelé un commerce de faux arrêts de travail, vendus via l’application Snapchat par un jeune homme qui avait usurpé l’identité de médecins. «La digitalisation de l’assurance-maladie a ouvert une nouvelle porte aux fraudeurs», reconnaît Clémentine de Guillebon, avocate associée chez Kramer Levin. Face à ces malfrats, pas d’autre choix que d’optimiser sans cesse les techniques de veille et de contrôle. A ce sujet, la Cnam assure ne pas mégoter.

En septembre dernier, une vaste opération de communication présentait ainsi «une stratégie globale rénovée de lutte contre la fraude». Outre la prévention à destination des nouveaux infirmiers qui s’installent en libéral, cette stratégie repose sur les nouvelles technologies, comme l’intelligence artificielle et l’exploitation des données à grande échelle. «Nous avons par exemple des modèles de mapping, qui permettent de voir le nombre de relations qu’entretient au global un professionnel de santé avec d’autres soignants. S’il affiche plus d’interactions que sa propre base ou s’il y a une démultiplication des prescriptions, on peut imaginer qu’il s’est fait voler ses ordonnances», expose Marc Scholler.

Pour renforcer cette vigilance, le gouvernement entend en remettre une couche dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2023. Parmi les mesures phares présentées: de nouveaux pouvoirs de cyberenquête pour les contrôleurs des caisses de Sécurité sociale, le déconventionnement d’urgence pour les professionnels de santé pris la main dans le sac, ainsi que le déremboursement des arrêts de travail prescrits en téléconsultation par un médecin autre que son médecin traitant. Avec ce nouvel arsenal, les autorités espèrent rehausser de 10% le nombre de fraudes détectées. Et économiser 500 millions d’euros par an d’ici 2024.

Exemples d’arrêts maladie successifs

Pour une gastro imaginaire, nous avons obtenu 3 arrêts maladie à la suite, après 4 téléconsultations.

Selon le ministre des Comptes publics Gabriel Attal, les arrêts maladie délivrés à la chaîne lors de téléconsultations ont généré 100 millions d’euros de remboursements abusifs en 2021. Notre test montre qu’il est en effet facile d’additionner de la sorte les arrêts. Comme vous le lirez, les plateformes concernées prévoient toutefois quelques garde-fous. Et cette entourloupe ne sera bientôt plus possible, un projet de loi prévoyant le déremboursement des arrêts prescrits en téléconsultation par un autre médecin que son médecin traitant.


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Voici les premières mesures de Doctolib pour sécuriser sa plateforme de prise de rendez-vous

Téléconsultation n°1 : 3 jours d’arrêt

Plateforme : Doctolib
Durée du rendez-vous : 2 minutes
Honoraires : conventionné secteur 2
Prix :
70 euros
Commentaire Facile ! Avec ce médecin très peu regardant, il n’a fallu qu’une minute pour simuler quelques symptômes face à la caméra. Sans même faire de diagnostic, il nous a proposé de lui-même un arrêt de travail de trois jours.

Téléconsultation n°2 : 2 jours d’arrêt

Plateforme : Doctolib
Durée du rendez-vous : 5 minutes
Honoraires : conventionné secteur 1
Prix : 25 euros
Commentaire Deuxième tentative plus corsée, avec ce médecin conventionné. Nous avons dû donner beaucoup de détails sur notre faux virus, et la consultation a duré plus longtemps. Pour finalement obtenir deux jours d’arrêt.

Téléconsultation n°3 : 1 jours d’arrêt

Plateforme : Qare
Durée du rendez-vous : 5 minutes
Honoraires : conventionné secteur 1
Prix : 25 euros
Commentaire Difficile d’enchaîner les rendez-vous sur une même plateforme. Doctolib interdit ainsi de réserver plusieurs créneaux en même temps. Mais des alternatives existent, comme Qare, spécialisée dans la téléconsultation. Résultat : un jour de plus au compteur.

Téléconsultation n°4 : 0 jour d’arrêt

Plateforme : Qare
Durée du rendez-vous : 2 minutes
Honoraires : conventionné secteur 1
Prix : consultation annulée
Commentaire Grillée ! Sur cette plateforme, le médecin avait accès au compte rendu du précédent rendez-vous. Et nos justifications hasardeuses ne l’ont pas convaincu. Le praticien a finalement annulé la consultation. Avec un avertissement : «Faites attention»…

La carte Vitale biométrique, un projet plutôt mal embarqué

Il était au programme du projet de loi de finances rectificative cet été, mais ne figure plus dans le PLFSS pour 2023, qui devait pourtant l’entériner. Le lancement d’une carte Vitale biométrique continue donc de susciter une adhésion toute relative auprès du gouvernement. Le concept est simple : ajouter à la petite carte verte une donnée d’identification personnelle, comme une empreinte digitale. «Cela permettrait de s’assurer que le porteur est bien la personne soignée», avait expliqué le sénateur Philippe Mouiller, ardent défenseur du projet. Une façon d’éradiquer, ou presque, toute fraude à la carte Vitale, un phénomène qui fait l’objet de plus d’un fantasme.

Le chiffre de 7 millions de cartes en surnombre, encore avancé cet été par des parlementaires, a ainsi déjà fait l’objet de démentis : elles n’étaient plus que 3.830 fin 2021 selon la Direction de la Sécurité sociale. «Cette disparition dans le PLFSS, c’est un signe que le gouvernement ne considère pas ce chantier comme une urgence. Alors qu’on ne peut pas dire que le phénomène est epsilonesque, sinon il n’y aurait pas des marchés de cartes Vitale comme aujourd’hui», se désole Philippe Mouiller.

S’il pourrait être utile, un tel projet n’en serait pas moins coûteux. Cet été, près de 20 millions d’euros initialement consacrés à l’aide médicale de l’Etat (AME) lui avaient par exemple été affectés. Le programme pourrait, par ailleurs, être superflu : un système de carte Vitale digitale (e-Vitale), déclinée sur smartphone, est en effet parallèlement en projet, pour un déploiement prévu en 2023 ou 2024.

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